Plan Estratégico - Terapias

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Desde los inicios de la década de los años noventa la mortalidad por cáncer está estabilizada o descendiendo en la mayoría de países occidentales. (Annual Report, 2001). Un componente muy importante para explicar este cambio en la tendencia de la mortalidad es el de las mejoras en el diagnostico y tratamiento del cáncer.

Este hecho también ha sido observado en nuestro país (Fernández, 2001) en el contexto de un incremento claro de la incidencia, lo cual solo puede ser explicado por una mejora de la supervivencia que también ha sido documentada en algunos registros poblacionales de cáncer.(Plan director de Oncología, 2001). Por tanto, la aplicación sistematizada de los conocimientos existentes en el ámbito de la terapia oncológica en sus distintas especialidades y con vocación multidisciplinaria, ha contribuido a mejorar los resultados clínicos en nuestro país. Esta observación no se podría sostener sin la experiencia acumulada en la realización de estudios clínicos en oncología, que ha crecido exponencialmente en España, de la misma manera que lo ha hecho en el resto de los países desarrollados.

La investigación clínica se consolida cuando se considera insuficiente la confianza en el criterio de los clínicos experimentales y se aplica lo que se podría definir como la metodología científica, que se centra en evitar, hasta donde sea posible, el sesgo debido al investigador (Marks, 1997). Este cambio consolidado a lo largo de la segunda mitad del siglo pasado ha servido para establecer las estrategias de investigación clínica basadas en los experimentos con asignación aleatoria de los casos ( ensayos clínicos controlados) y los estudios sin asignación aleatoria, basados en otros diseños epidemiológicos. (Fletcher, 1982; Cook and Campbell, 1979) (Simon, 2001; Piantadosi,1997).

El ensayo clínico diseñado para evaluar nuevas terapias en oncología ha sido considerado el método de referencia y su desarrollo ha sido espectacular. Más de 200 ensayos clínicos se están actualmente siendo realizados en nuestro país, la gran mayoría dedicados a evaluar la respuesta terapéutica comparada entre el tratamiento investigado y el tratamiento estándar (ensayos fase III), otros se realizan con intención de evaluar su indicación terapéutica eficaz y pauta terapéutica (fase II) o de búsqueda de dosis y toxicidad (fase I). Un número limitado se efectúan en la etapa de post-comercialización (fase IV). Los criterios guía para la realización de ensayos clínicos se rigen por la ley del medicamento y los protocolos deben ser evaluados por un comité de ética e investigación clínica que tiene como principal finalidad velar para que los intereses del paciente estén debidamente protegidos. La realización de ensayos clínicos aleatorios presenta en algunas especialidades oncológicas, como las de cirugía, una problemática específica que ha sido discutida extensamente. Este hecho plantea la necesidad de definir las reglas de la evidencia en cirugía de forma apropiada (Meakins, 2002).

Otros tipos de diseños no experimentales son menos frecuentes y se centran en la evaluación de la eficacia de la respuesta terapéutica en el marco de grupos cooperativos en los que se siguen los resultados clínicos de una serie de pacientes incluidos en un protocolo de investigación debido al número pequeño de casos, o la imposibilidad ética de la existencia de controles que permitan la comparación. En este ámbito son remarcables los múltiples grupos existentes en nuestro país que han elaborado protocolos de investigación multicéntricos con la finalidad de reunir un número de casos suficiente para extraer conclusiones válidas relativas a resultados como supervivencia, o tiempo libre de enfermedad. Son remarcables en este sentido, las líneas actuales sobre la detección de enfermedad mínima residual que pueden servir como referencia para modificar la estrategia terapéutica (Gratwohl, in press; Urbano Ispizua, 2002; Kolb,1995; Storb, 1997; Slavin,1998). En el ámbito de los transplantes de progenitores hemopoyeticos, la situación en nuestro país es de una extensión de la tecnología notable, con una participación en los grupos europeos muy relevante. De hecho, la Secretaria General del Grupo Europeo de Transplante Hemopoyético está ubicada en España. Ello nos permite coordinar un gran número de proyectos científicos europeos y así estar en disposición de integrar los estudios españoles en las redes de excelencia europeas.

Finalmente, la evaluación de las terapias del cáncer debe analizarse no solo desde la perspectiva de los estudios clínicos en condiciones ideales de aplicación sino también en su aplicación práctica clínica. En este sentido la evaluación de los resultados clínicos es un área de investigación aplicada que trata de medir la transición entre la eficacia y la efectividad de un tratamiento, así como añadir medidas de resultados relevantes desde una perspectiva de los pacientes, como la calidad de vida, los síntomas evaluados desde esta perspectiva, la toxicidad, los resultados de coste económico para el paciente y su familia y la calidad de supervivencia tras el tratamiento.

Las metodologias de evaluación de este tipo de resultados han progresado notablemente en las dos últimas décadas del siglo pasado y deben ser más aplicadas en nuestro país, tanto en estudios clínicos en los cuales las medidas de calidad de vida tienen una notable presencia, como en los estudios elaborados a partir de bases de datos de pacientes cuyo seguimiento a largo plazo proporciona una notable información sobre los resultados clínicos y los factores relacionados con los mismos.(Lee et al 2000, Ganz 2002, Clancy 2002).

HIPÓTESIS

La realización de estudios de evaluación de nuevas estrategias terapéuticas se verá potenciada con la configuración en red de los diferentes centros de investigación en oncología translacional que agilice la incorporación en la evaluación clínica de los avances de la investigación básica. Disponer de la tecnología existente en diferentes centros como infraestructura de apoyo en farmacocinética, farmaco-genomica y proteomica así como la experiencia en nuevas estrategias terapéuticas como la terapia celular y génica promoverá la investigación clínica de calidad.

OBJETIVOS

1. Consolidar los programas de investigación clínica existentes en los centros de investigación que participan en la Red mediante:
• Facilitar la contratación de personas de apoyo como gestores de los datos clínicos y estadísticos.
• Incrementar la accesibilidad a tecnologías de biología molecular que permitan mejorar la evaluación de factores pronósticos y predictores de la respuesta terapéutica en los estudios clínicos así como la capacidad de análisis estadístico.
• Colaborar con los grupos cooperativos existentes para poner a su disposición la tecnología en la Red y los programas de banco de tumores y modelos animales para la investigación preclínica.
2. Promover la interacción entre la investigación básica y la clínica en el diseño de nuevas estrategias antitumorales (farmacológicas y no farmacológicas) y en la evaluación de la respuesta terapéutica.
3. Evaluar los nuevos fármacos en las siguientes áreas:
• Prevención del desarrollo tumoral.
• Vacunas terapéuticas
• Nuevos agentes farmacológicos
• Individualización del tratamiento farmacologico según factores pronósticos.
4. Evaluar estrategias terapéuticas no farmacológicas
• Nuevas tecnologías en radioterapia externa y braquiterapia.
• Terapia génica
• Nuevas modalidades de transplante de progenitores hemopoyeticos.
• Terapia celular.
• Cirugía en el tratamiento del cáncer.
5. Promover el análisis de la utilización de los tratamientos anticancerosos y sus resultados clínicos mediante bases de datos de cobertura poblacional.

1. Desarrollo de nuevos agentes antitumorales frente a dianas moleculares

El marco hospitalario y científico de la red, en el que convergen grupos de investigadores clínicos e investigadores básicos, proporciona la posibilidad de contribuir clínicamente y científicamente en el desarrollo de nuevos fármacos antitumorales. El planteamiento de la red consistirá en desarrollar las fases preclínicas, translacionales y clínicos de nuevos agentes dirigidos frente a dianas moleculares específicas. Los tres criterios fundamentales de trabajo son:

1. Síntesis de moléculas antitumorales.
2. La selección de agentes novedosos en estadíos iniciales de desarrollo.
3. La incorporación de tecnología de apoyo. (p.ej. farmacogenómica, proteómica) para el desarrollo preclínico y clínico óptimo de los agentes seleccionados, disponible en los centros de referencia en la red. Esta línea de trabajo consta de cuatro áreas complementarias: (i) Síntesis de moléculas antitumorales. Los fármacos antitumorales utilizados en la terapia anticancerosa son en diversos casos productos naturales producidos por microorganismos o plantas o bien compuestos de síntesis química. Un número significativo de fármacos antitumorales son producidos en el marco de unidades de investigación que elaboran nuevas moléculas que deben ser evaluadas para conocer su eficacia potencial y, su posible desarrollo clínico. (ii) Investigación preclínica de nuevos fármacos antitumorales en modelos de laboratorio. En base a los estudios de laboratorio en líneas celulares de cáncer humano, generar hipótesis que permitan proponer criterios biológicos de selección de pacientes para determinados tratamientos, nuevas estrategias y combinaciones novedosas de fármacos. (iii) Caracterización de la expresión de dianas moleculares en tumores humanos. La caracterización de la expresión de las dianas moleculares en tumores humanos frente a la que se dirigen los nuevos fármacos antitumorales es crítica al menos por dos motivos. Primero, permite la incorporación posterior de estudios biológicos-farmacodinámicos para demostrar la inhibición de la diana in vivo en pacientes tratados con estos compuestos. Segundo, abre la posibilidad de identificar factores moleculares predictivos de la respuesta o resistencia a los tratamientos. (iv) Investigación clínica fase I de nuevos fármacos antitumorales, con incorporación de estudios farmacodinámicos-biológicos, farmacogenómicos y proteómicos.

El objetivo último de la caracterización in vitro de marcadores moleculares de respuesta a nuevos tratamientos y de la caracterización in vivo de la expresión y activación de las dianas moleculares en tumores humanos es la realización de ensayos fase I/II en los que se incorporan estudios farmacodinámicos en biopsias seriadas de pacientes con cáncer tratados con nuevos compuestos. Hasta ahora, los estudios farmacodinámicos han sido realizados mediante tecnologías estándar tales como inmunohistoquímica. Estos estudios han contribuido al desarrollo de nuevos compuestos que han demostrado capacidad de inhibición de las dianas moleculares en pacientes, lo que ha permitido la selección de dosis biológicas óptimas y ha abierto líneas para encontrar factores moleculares para la selección individualizada de pacientes candidatos a responder a estas terapias.

El desarrollo en la red permitirá integrar los estudios farmacodinámicos convencionales (basados en inmunohistoquímica, western blot, PCR) con las tecnologías emergentes de farmacogenómica y proteómica disponibles en los centros de referencia de la red. Estas tecnologías serán un avance indiscutible en la identificación de marcadores moleculares de respuesta al tratamiento y de los cambios biológicos que ocurren durante el tratamiento, y este desarrollo previsible debe tener lugar en el marco de la Red temática.

2.1. Prevención del desarrollo tumoral. La disminución del número de muertes relacionadas con cáncer mediante intervención terapéutica puede lograrse a través de desarrollar agentes efectivos para la prevención del desarrollo tumoral. Un ejemplo es el posible efecto de inhibores COX-2 que se está evaluando en sujetos afectos de adenomas de colon y esófago de Barret y la eficacia del Interferon o de agentes diferenciadores se están ensayando en pacientes con cirrosis hepática con elevado riesgo de carcinoma hepatocelular. Poblaciones de riesgo para otras neoplasias deben constituir grupos en los que evaluar otro tipo de agentes y ello debe constituir un área prioritaria de investigación.

2.2. Desarrollo de vacunas terapéuticas. Las vacunas terapéuticas constituyen una alternativa en cánceres refractarios a otros tratamientos. El objetivo de estas vacunas terapéuticas, es el de promover una respuesta inmunitaria frente a un tumor que ya esté establecido. Las células dendríticas se hallan distribuidas por las superficies corporales y constituyen un instrumento ideal dado que su acción se basa en hacer coincidir en el espacio (ganglios linfáticos) y en el tiempo (recirculación linfocitaria) a un determinado antígeno con sus linfocitos T específicos. Ello induce la respuesta inmunitaria específica y datos experimentales avalan la efectividad de la utilización terapéutica de células dendríticas autólogas preparadas “in vitro” y “cargadas” con antígenos tumorales autólogos o con péptidos tumorales sintéticos como se esta ensayando en algunos tumores como el melanoma.

3. Evaluación clínica prospectiva de nuevas alternativas terapéuticas

La investigación descrita en los apartados previos va encaminada a establecer nuevas dianas terapéuticas y posibles estrategias novedosas en el tratamiento del cáncer. Este tipo de estudios se efectuarán en modelos animales o en el contexto de estudios fase I en los cuales se determina la dosificación, tolerancia y la eficacia antineoplásica potencial.

Una vez superada esta fase inicial, los nuevos agentes o estrategias terapéuticas combinando fármacos ya conocidos o modificando su pauta de administración deben demostrar su eficacia en estudios prospectivos más detallados en fase II o en fase III. En estas investigaciones previas a la introducción de nuevas opciones de tratamiento en la práctica clínica convencional se debe demostrar de forma inequívoca la eficacia terapéutica y obviamente el impacto beneficioso de la supervivencia.

3.1. Estudios en fase II. Este tipo de investigaciones requiere la inclusión de pacientes afectos de una neoplasia concreta en un estadio clínico bien definido. El objetivo principal de éstos estudios es la determinación de la eficacia antitumoral, aunque también se diseñan para evaluar la tolerancia al tratamiento, la mejor pauta de administración. Incluyen un número limitado de pacientes con objeto de detectar si existe alguna eficacia. En estos estudios se define estrictamente cual es la metodología mas adecuada para evaluar la respuesta y los criterios a emplear para mantener/interrumpir el tratamiento.

3.2. Estudios en fase III. Este tipo de investigaciones se consideran la fuente principal de la evidencia científica en medicina, y son las que permiten trasladar los hallazgos obtenidos en investigaciones preliminares tanto básicas/experimentales como en estudios fase I/II a la práctica clínica habitual. De hecho, las pautas de tratamiento actualmente consolidadas en cualquier ámbito de la medicina, en algunos casos reflejadas en las guías clínicas, se extraen de las evidencias obtenidas en el contexto de estudios fase III. Además, los datos obtenidos permiten establecer la base racional de los análisis de decisión y coste-efectividad. Este tipo de investigaciones son las más complejas clínicamente y las que requieren un mayor tiempo de realización. El objetivo del estudio es evaluar el impacto de un nuevo tratamiento sobre la supervivencia de manera sólida aunque otras variables de resultados clínicos han sido utilizadas. La estrategia habitual es comparar la intervención terapéutica experimental con la alternativa terapéutica establecida como tratamiento estándar. Para ello se requiere un cálculo de la muestra adecuado basado en estudios previos en pacientes del mismo estrato evolutivo y un diseño de tratamiento y seguimiento detallados. Al evaluarse el impacto sobre la supervivencia la duración de los estudios es claramente superior a la de los estudios en fase I o II. Ello unido a la necesidad de disponer de una muestra de pacientes adecuada justifica que en muchas ocasiones este tipo de estudios sean multicéntricos con desarrollo de redes nacionales o internacionales.

La potenciación de la investigación multicentrica en este tipo de estudios deberá ser un objetivo de la red mediante la cooperación entre centros, con un líder definido que haya definido la concepción y el diseño del protocolo de investigación.

3.3. Estudios fase IV. La fase IV alude sólo a productos post-comercializados, pero no aporta una información científica específica. Pueden ser estudios fase I/IV (buscar dosis en una vía diferente de un producto comercializado, fase II/IV: eficacia en otra indicación; o III/IV comparativo post-comercialización).

3.4. Análisis de coste efectividad. La investigación clínica de nuevas opciones de tratamiento no debe limitarse al análisis de la supervivencia o a la evaluación de la respuesta terapéutica. Es fundamental que se desarrollen técnicas para determinar la efectividad en términos de años de vida de calidad y en coste económico de determinadas intervenciones cuyo beneficio para la comunidad es controvertido. Los análisis de decisión y los estudios de coste-efectividad permiten disponer de elementos objetivos para establecer las prioridades sanitarias de una comunidad y facilitar la toma de decisiones en el área de salud pública. Para ello deben validarse las técnicas necesarias para evaluar estos aspectos y desarrollarse los modelos estadísticos para analizar el impacto de los tratamiento en función del escenario en que se vaya a efectuar la intervención terapéutica.

4. Modelos pronósticos en Oncología

Uno de los aspectos más relevantes en Oncología Clínica es establecer el pronóstico en el momento del diagnóstico, la indicación de la mejor opción terapéutica y finalmente el establecer el impacto del tratamiento en la supervivencia a largo plazo.

La implantación de nuevas tecnologías de diagnostico precoz ha adelantado el momento del diagnóstico en prácticamente todas las neoplasias y ello ha obligado a redefinir la historia natural de la enfermedad y la eficacia e impacto del tratamiento. El ejemplo mas conocido lo constituye la neoplasia de próstata, pero idéntico cambio conceptual se puede producir o se ha producido en todo tipo de neoplasias.

El pronóstico en el momento del diagnóstico depende generalmente de tres variables: datos clínicos del paciente (edad, síntomas relacionados con el tumor, enfermedades asociadas), características morfológicas del tumor, y características histológicas y moleculares. Para determinar el estadío morfológico debe establecerse la sensibilidad, especificidad y eficacia diagnóstica de las diferentes técnicas de imagen con administración de contrastes órgano/tejido específicos. La ultrasonografía con administración de contraste, la resonancia magnética de última generación con capacidad de modificar los gradientes y secuencias de obtención de imágenes, y la tomografía por emisión de positrones representan las tecnologías que deben evaluarse prospectivamente para evitar su aplicación indiscriminada de forma ineficiente.

Además de los aspectos morfológicos, es fundamental que los modelos pronósticos investiguen la utilidad de incorporar los marcadores moleculares y anormalidades genéticas potencialmente relevantes de acuerdo a estudios experimentales. De hecho, este tipo de investigación translacional ya se aplica en la neoplasia de mama o en enfermedades preneoplásicas como el esófago de Barret o la poliposis colónica familiar. La incorporación de los datos moleculares y genéticos en el estadiaje de los tumores, incluso en el contexto de la clasificación TNM, tendrá un impacto en la estrategia terapéutica de los pacientes, así como en el diseño de ensayos clínicos con fármacos innovadores.

La identificación de nuevas dianas moleculares debe permitir aplicar el tratamiento antineoplásico de forma individualizada, pero ello requerirá correlacionar la respuesta terapéutica con anomalías moleculares basales, las cuales deben permitir no solo predecir la respuesta al tratamiento, sino también la evolución tras un primer tratamiento (recidiva local o a distancia, aparición de neoplasias metacrónicas).

5. Detección precoz, confirmación diagnóstica y evaluación de la extensión

La disminución del número de muertes relacionadas con cáncer requiere establecer el diagnóstico en fases iniciales del desarrollo tumoral que permita la aplicación óptima de tratamientos con finalidad radical.

El establecimiento de programas de vigilancia y seguimiento requiere la identificación de la población de riesgo y la elaboración de la estrategia más eficaz para confirmar el diagnóstico ante la detección de un signo de sospecha (analítico o de imagen).

Nuevamente, se deben establecer estudios prospectivos evaluando diferentes estrategias que incorporen hallazgos de biología molecular en la definición de diferentes categorías de riesgo, es necesario establecer la utilidad de las nuevas técnicas de imagen que se desarrollan y finalmente determinar que exploraciones son necesarias para conocer la extensión de la enfermedad.

Este tipo de investigación clínica altamente relevante para la comunidad sólo puede llevarse a cabo si se dispone de infraestructura técnica y humana de excelencia. La coordinación de investigadores básicos con grupos experimentados en investigación clínica que disponen de la tecnología de última generación para la detección y diagnóstico permite desarrollar este tipo de programas de forma exitosa para neoplasias de mama, hígado, piel o colón entre otras.

6.- Transplante de progenitores hemopoyeticos (TPH) y Terapia Celular

En el momento actual, el TPH es una modalidad terapéutica plenamente establecida para un gran número de enfermedades hematológicas y tumores sólidos. En el momento actual se sabe que el TPH no solo cura por el efecto de la quimio-radioterapia intensiva que se administra al paciente, sino por el efecto antitumoral de los linfocitos del donante. Para aprovechar mejor esta “terapia celular” del TPH, se han incorporado varias modificaciones. Los centros españoles desarrollan una alta actividad trasplandora junto con una apreciable tradición científica y que supone el 5% de todos los centros europeos.

7.-Evaluación de estrategias terapéuticas no farmacológicas

El tratamiento del cáncer es multidisciplinario y habitualmente requiere de la utilización combinada de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, como son principalmente la cirugía y la radioterapia en el ámbito de los tumores sólidos, así como el transplante de progenitores hemopoyeticos en las hemopatias malignas. La evaluación de estas estrategias junto con otras prometedoras como pueden ser la inmunoterapia o la terapia génica requiere de diseños experimentales similares a los expuestos para los medicamentos antitumorales. La necesidad de plantear siempre que sea posible un ensayo clínico controlado pera evitar sesgos, requiere de estudios cooperativos que en algunos de estos ámbitos están muy establecidos y que la Red potenciará su desarrollo.

8- Creación de bases de datos para evaluar resultados terapéuticos

La creciente necesidad de evaluar la práctica asistencial puesta de manifiesto en los años pasados goza de una amplia tradición en oncología. La medida de los resultados clínicos, habitualmente supervivencia, pero también puede ser otras medidas de resultados como el intervalo libre de enfermedad o la calidad de vida, ha sido una contante de la actividad clínica oncológica i frecuentemente basada en la disponibilidad de registros hospitalarios de cáncer. Disponer de estos datos y su conexión con datos de anatomía patológica y clínicos (estadío) y la supervivencia puede mejorar notablemente la evaluación de los resultados clínicos es de la práctica asistencial habitual en los diferentes hospitales.

PLAN DE TRABAJO

El plan de trabajo de este programa transversal de la red se definirá de forma final una vez constituida la misma y aprobados sus objetivos así como evaluando los diferentes grupos de investigación. A titulo orientativo se plantea el siguiente Plan de trabajo, centrado en el desarrollo de los aspectos organizativos del Programa en la Red:

1. Creación de una base de datos de los ensayos clínicos con pacientes en fase de realización y cuyo investigador principal pertenezca a un grupo de la Red. Como mínimo incluirá los siguientes datos: objetivo, metodología, criterios de inclusión y exclusión, centros participantes, inicio reclutamiento, fecha final reclutamiento previsto y financiación. (Inicio -Octubre 2002).
2. Reunión de los grupos de investigación representados por su IP con interés en evaluación de nuevas estrategias terapéuticas con objeto de definir área de interés terapéutico, relación de infraestructuras de apoyo a la investigación necesarias y existentes en la red (p.e. bancos de tumores, modelos de animales,etc) y listado de proyectos existentes que requerirán infraestructura en la red. (Diciembre 2002).
3. Identificar las infraestructuras de apoyo necesarias existentes en la Red para los grupos de investigación integrado en grupos cooperativos pero no participantes en la red de centros. Definir política de relación mediante el coordinador, esta política será aprobada en el plenario de la Red. (Diciembre de 2002).
4. Dada la amplitud y complejidad de este programa se deberán establecer subprogramas específicos que serán debatidos en la reunión en el punto 3. Como por ejemplo se pueden plantear subprogramas que pueden estar asociados a grupos cooperativos existentes con la finalidad de evitar duplicidades ( p.e. en el caso de los transplantes) o nuevos como podría ser el caso de un subprograma sobre utilización de servicios terapéuticos y resultados clínicos o de terapia génica en cáncer. El interés de los miembros de la red, necesidad de evitar duplicidades con organizaciones existentes y la finalidad de llenar los vacíos existentes en investigación de nuevos tratamientos en nuestro país serán en los criterios de trabajo para establecer subprogramas.
5. Anualmente con motivo del informe de resultados se revisarán los diferentes subprogramas de investigación de nuevas estrategias terapéuticas y sus progresos, así como globalmente, los ensayos clínicos finalizados. Con este punto, se podrá disponer de un mapa periódicamente actualizado de la investigación clínica en oncología y hemato-oncologica en nuestro país.

Los centros integrantes en la red que se propone reúnen la experiencia en investigación clínica más relevante del país, tal y como se pone de manifiesto en la descripción de los grupos de investigación basados en hospitales, en los basados en centros integrales de lucha contra el cáncer y en determinados centros basados en las universidades o institutos de investigación.

Cabe destacar, en primer lugar, el esfuerzo realizado en diferentes centros para integrar la experiencia propia del laboratorio de investigación con el proyecto de investigación clínico, lo que redunda en publicaciones que combinan la experiencia en caracterizar nuevos agentes contra tumores frente a dianas moleculares, vacunas antitumorales, o la realización de estudios clínicos en que la asignación del tratamiento se efectúa tras evaluación de un nuevo marcador.

En segundo lugar, la experiencia en la realización de ensayos clínicos fase I, II y III es notable y deben ser resultados los siguientes aspectos:

• Experiencia compartida entre diferentes centros, promoviendo acuerdos cooperativos para conseguir aumentar el número de pacientes reclutados en cada estudio.
• Publicaciones en revistas internacionales de sus resultados en un porcentaje considerable de los estudios.
• Colaboración con investigadores de otros países en su diseño y realización.
• Evaluación de nuevos fármacos en sus fases iniciales (estudios fase I y II) en algunos centros de forma importante.
• Investigación clínica en fase I con incorporación de estudios farmaco-dinámicos, farmacocinéticos y farmacogenenomicos así como proteómica.

En cuarto lugar, la experiencia en estrategias terapéutica vinculadas o, más específicamente, al transplante de progenitores hemopoyeticos a la hematología clínica, la terapia celular, en sus distintas variantes, está claramente consolidada la actividad de los distintos centros que presentan grupos específicos en estos ámbitos. Cabe mencionar la evaluación de nuevas tecnologías relacionadas con la terapia celular, la evaluación de nuevas dianas terapéuticas y la de nuevos fármacos.

En quinto lugar, la evaluación de las estrategias quirúrgicas se centran en su mayoría en algunos tumores específicos de los que cabe destacar la experiencia aportada en evaluación del tratamiento quirúrgico y sus resultados en tumores hepáticos, pancreáticos, colorectales, de vejiga urinaria y ORL, entre otros. Cabe mencionar que la evaluación de las estrategias quirúrgicas está incluida en los resultados globales de algunos estudios clínicos.

En sexto lugar, la terapia con radiaciones ionizantes se centra en la evaluación de la predicción de la respuesta, tras radioterapia y de su toxicidad biológica, así como en la evaluación de nuevas estrategias terapéuticas, como el hiperfraccionamiento en algunos tumores o la braquiterapia, en el ámbito de la investigación clínica.

En séptimo lugar, la experiencia de algunos centros en nuevas estrategias terapéuticas es notable, como es el caso de la terapia génica en oncología. Cuatro centros aportan grupos con interés especifico en este ámbito que pueden ver potenciada mediante la colaboración.

Finalmente, aunque las aportaciones son más limitadas se debe mencionar las evaluaciones de resultados mediante comparaciones de estrategias de administración de fármacos en diferentes ámbitos asistenciales, como el domicilio, la presencia de bases de datos terapéuticos que pueden servir para evaluar la utilización de tratamientos en nuestra población desde una perspectiva de investigación en servicios sanitarios, incluyendo aportaciones desde la investigación en calidad de vida, satisfacción cono los servicios sanitarios o el mismo cumplimiento con la medicación.

APLICABILIDAD AL SISTEMA NACIONAL DE SALUD

El desarrollo del plan de trabajo propuesto permitirá consolidar una estructura de evaluación de nuevas estrategias terapéuticas, en los ámbitos de la terapia con quimioterapia, cirugía, radioterapia y otras tecnologías como la terapia génica, o la terapia de soporte, que facilitará la experiencia directa con los nuevos tratamientos y sus resultados, permitirá su evaluación con metodología científica basada en estudios clínicos experimentales y no experimentales.

Asimismo, permitirá el desarrollo de estrategias que integran los factores pronósticos y marcadores que pueden ser básicos para individualizar la terapia junto con los ensayos clínicos destinados a evaluar la eficacia de los tratamientos.

Globalmente, la red permitirá un mayor intercambio de conocimiento sobre los resultados de las evaluaciones de la terapia y de los nuevos diseños de metodología para la investigación clínica entre centros de investigación que forman parte de la misma. Asimismo, la colaboración con los programas de bancos de tumores, de tecnología molecular y celular para el diagnostico y la investigación de bioestadistica y de modelos animales, potenciaran muy significativamente los recursos puestos a disposición de los investigadores clínicos para sus propios estudios. En último término, la calidad asistencial está relacionada de forma directa con la experiencia en investigación clínica, dada la capacidad de análisis, sistematización y evaluación, que la investigación aporta. Por tanto, mejorar la capacidad de evaluación mediante estudios clínicos puede redundar en una mejor calidad asistencial que recibirán los ciudadanos.

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